病例讨论| 华山脑胶质瘤MDT Tumor Board Case Review Ⅶ-胶质瘤vs淋巴瘤

Tumor Board Case Review Ⅶ

两例症状及影像学表现相似但病理相异的脑深部肿瘤探讨

Huashan Glioma Center Multi-Disciplinary Team

说明：本病案资料仅供医学教学用途，代表华山脑胶质瘤MDT团队观点，如有不尽完善之处，欢迎医学同道斧正。医生在黑暗中寻求光明，是刀尖上的舞者，希望能够得到社会的尊重、理解和信任。

往期回顾

病例1介绍

患者，男性，49岁，因“进行性左下肢乏力2月”入院。患者在2月前开始出现左下肢乏力感，余无殊。一周前患者自觉乏力感加重，遂在外院行头颅MRI检查，示右侧顶叶深部、胼胝体区见分叶样肿瘤，DWI为高信号，增强后均匀强化，范围约30*27mm，周围水肿区，脑室受压。故患者为进一步明确肿瘤性质入我科。

神经查体：

患者四肢肌力V级，生理反射正常，病理反射未引出，共济运动未见明显异常。

诊治经过：

患者入院后完善术前检查，予以术前导航序列MRI检查(图1)，并且进行了MRS(图2)及PWI(图3)检查，参考影像提示后，确定了最佳穿刺靶点，2015/7/16进行了穿刺活检术(图4)。

图1. 患者术前MRI。

图2. 病灶所示兴趣区Cho峰增高，NAA峰降低，Cho/NAA最大值约4.14，部分病灶可见粗大LL峰。

图3. 病灶区rCBV灌注略增高，最高值约1.9。

图4. 结合MRS及PWI的rCBV伪彩图，选择合适靶点，导航下行脑穿刺术。

手术病理：

图5. A: 低倍镜 B: 高倍镜 C: L26 D: MIB-1

最终诊断：

恶性弥漫大B细胞淋巴瘤

诊疗建议：

转血液科，进一步进行化疗

病例2介绍

患者，男性，59岁，因“左下肢麻木1年”入院。患者在1年前开始无明显诱因出现左下肢持续麻木，麻木轻微可耐受，故未予以重视。近期因患者开始出现行走时轻微拖拽左下肢，在2015/6在外院行头颅MRI检查，示右侧丘脑区见片状异常信号区，大小为32*35*40mm，增强后不均匀强化，占位效应明显。为进一步明确肿瘤性质入我科。

神经查体：

患者左下肢肌力IV级，余肌力正常，生理反射正常，病理反射未引出，深浅感觉对称，共济运动未见明显异常。

诊治经过：

患者入院后完善术前检查，予以术前导航序列头颅MRI检查(图6)，并且进行了MRS(图7)及PWI(图8)检查，参考影像提示后，确定了最佳穿刺靶点，2015/7/16进行了穿刺活检术(图9)。

图6. 患者术前MRI

图7. 右侧基底节肿块，Cho峰增高，NAA峰降低，Cho/NAA最高值约6.2。

图8. PWI示右侧丘脑病灶CBV较对侧正常组织明显降低。

图9. 导航下行脑穿刺术

手术病理：

图10. A: 低倍镜 B: 高倍镜 C: Olig2 D: P53

最终诊断：

（右丘脑）间变星形细胞瘤（WHOIII级）

诊疗建议：

患者病灶位于右侧丘脑，经MDT讨论，拟在分子病理结果指导下制定个体化放/化疗。

讨 论

原发性中枢神经系统淋巴瘤大约占到颅内肿瘤的4%，而恶性胶质瘤占到颅内肿瘤的50%，但是由于PCNSL的弥漫浸润性生长的特点与胶质瘤相似，常使得两者难以鉴别。同时PCNSL与胶质瘤的治疗、预后均存在着较大的差异，胶质瘤通常需要手术切除，而PCNSL只需要活检，因此术前诊断及手术方案的选择至关重要。

在常规MRI中，可以发现PCNSL常见部位为基底节、胼胝体、脑室周围白质和小脑蚓部，软脑膜、脉络丛和透明隔也常受累；T2加权相上淋巴瘤瘤体与水肿区的界限较明显，呈“牛眼征”，而胶质瘤瘤体与水肿区界限不是那么明显；增强后呈团块状或结节状明显强化，此为淋巴瘤特征性变现；部分强化病灶可有局限性内凹，使整个病灶看似马鞍状。然而高级别胶质瘤有时也可表现出以上影像学表现，在临床上根据常规磁共振鉴别两者存在较大的困难。

近年来代谢影像的进展有助于在常规影像之外进一步鉴别。磁共振波谱（MRS）是无创的检查，可提供肿瘤的生物化学信息。MRS在鉴别肿瘤性病变、胶质瘤分级及手术切除范围指导等方面皆有了广泛的应用，同时近期有研究将MRS应用在PCNSL的鉴别，也得出了重要的结论：MRS检测出现大的脂质峰（Lip峰）而无中心坏死是恶性淋巴瘤的特征性表现；出现小的脂质峰或缺乏脂质峰而无中心坏死则胶质瘤可能较大。Lip常存在于B细胞、T细胞与巨噬细胞内，PCNSL由密集的淋巴细胞及巨噬细胞组成，细胞密度高，易出现高耸的Lip峰，因此Lip峰的这种改变也成为淋巴瘤MRS检查特征性改变；然而，当高级别淋巴瘤出现中心坏死时，也可伴有lip峰的改变，故此研究结论仅限于无中心坏死的占位性病变。

磁共振灌注成像（PWI）也是现较常用于鉴别淋巴瘤与胶质瘤的影像学方法。PWI可以提供关于血管内皮增殖、血管密度及血管新生的相关信息，由于肿瘤的生长依赖于血管生成，故PWI亦可提供颅内占位的代谢情况，相对脑血容量（rCBV）是常用的参数。在计算rCBV时常取病灶对侧镜像位置正常脑组织的相对脑血容量，文献中大多以1.5为阈值来区别高低灌注。因正常白质的灌注较稳定，有时也会选择对侧白质作为对照，此时rCBV的阈值常取2.5。研究表明，PCNSL中的新生血管明显少于强化的高级别胶质瘤，因此rCBV也常常较高级别胶质瘤低，呈现低灌注，成为鉴别PCNSL与胶质瘤的依据之一。根据文献回顾，用PWI鉴别淋巴瘤与胶质瘤，灵敏度和特异性分别为0.90和0.98。

这两例病例的临床症状相似，部位也相似，增强皆呈明显强化，因此会为术前判断病灶性质增加难度。然而两患者的MRS检查呈现较大的区别，案例一中存在较大的脂质峰，而案例二中无此表现，为鉴别提供了较强的依据。然而，PWI成像中案例二出现的明显低灌注在高级别胶质瘤中少见，还是对鉴别产生了一定的影响，这种显像的出现也值得后续讨论。

除上述两种检查方法外，PET/CT也是常用到的代谢影像方法之一，常用到显影剂有氟代脱氧葡萄糖（FDG）和蛋氨酸（MET）。MET由于其在正常脑组织摄取值较低，病灶与正常脑组织有着很好的对比度而现广泛运用在胶质瘤的鉴别、分级、手术及放疗范围的界定、评估患者对治疗的反应及预后等方面。FDG由于在正常脑组织的摄取也很高，在单纯头颅PET/CT扫描时对病灶提示意义不及MET，但是由于PCNSL的高细胞密度、高葡萄糖代谢的特点，FDG在PCNSL摄取远高于胶质瘤，对于鉴别PCNSL体现出较大意义。当设定FDG PET的标准摄取值的最大值（SUVmax）等于12.0为阈值时，鉴别的特异性与灵敏度达到了86%与92%。相似的在动态MET PET检查中当设定ΔSUVmax等于1.17为阈值时，可以区分高级别胶质瘤和淋巴瘤，文献报道特异性与灵敏度均达到了100%（ΔSUVmax为扫描后期相病灶处SUV最大值与扫描前期相病灶处SUV最大值的差值）。但由于PET/CT需要预定示踪剂、检查费时、昂贵，目前还难以广泛应用。

因为PCNSL与胶质瘤的治疗、预后均存在着较大的差异，术前诊断起着至关重要的作用，而无论常规的MRI还是代谢影像方法皆存在一定的不足之处，故推荐综合多模态影像引导下穿刺活检，才能明确病理诊断，为患者提供最佳的手术策略。

参考文献

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8. Xing Z, You RX, et al. Differentiation of primary central nervous system lymphomas from high-grade gliomas by rCBV and percentage of signal intensity recovery derived from dynamic susceptibility-weighted contrast-enhanced perfusion MR imaging. Clin Neuroradiol. 2014 Dec;24(4):329-36.

9. Okada Y1, Nihashi T, et al. Differentiation of newly diagnosed glioblastoma multiforme and intracranial diffuse large B-cell Lymphoma using (11)C-methionine and (18)F-FDG PET. Clin Nucl Med. 2012 Sep;37(9):843-9.

往期回顾

感谢华山医院脑胶质瘤MDT团队！

（复旦大学附属华山医院尼加提博士编辑报道，复旦大学附属华山医院神经外科姚成军博士、吴劲松教授审校）

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